Nem számíthatnak az Alkotmánybíróságra a cukorbetegek

A minisztérium május 1-jétől hatályba lépett rendeletével valamelyest finomított ugyan az analóg inzulinkészítmények támogatásának rendszerén, az alapkoncepció azonban maradt: továbbra is kemény feltételekhez kötik a gyógyszer 100 százalékos állami támogatását. Bár az egyes típusú diabéteszben szenvedők és a tizennyolc éven aluliak már mentesülnek a meghatározott célérték, a 8% alatti HbA1c érték (a hosszú távú szénhidrát-anyagcsere mutatója) teljesítésétől (melyet korábban a teljes támogatás feltételéül szabtak), és a kettes típusú diabéteszben szenvedők is kaptak egy „hibalehetőséget” a célérték teljesítésére, a szabályozás álláspontunk szerint továbbra is diszkriminatív. A kiválasztott mérőszám nem tekinthető objektívnek, mivel alakulása nagyban függ az egyéni élethelyzettől, és a kívánatostól való eltérést sokszor nem a beteg fegyelmezetlensége okozza. A TASZ álláspontja az, hogy a májusi módosítás nem oldotta meg a helyzetet, és mivel a cukorbetegek többsége a kettes típusba tartozik, a rászorulók zöme továbbra is kiszolgáltatott marad.

Ezzel kapcsolatos aggályainknak korábban már többször hangot adtunk, és az ombudsmanhoz fordultunk, aki szintén alapjog-sértőnek értékelte a rendeletet, és nem sokkal annak hatályba lépése után az Alkotmánybírósághoz fordult. Szerettük volna elérni a testület mielőbbi döntését, hiszen ügyfeleink helyzete alapján látható volt, hogy életüket alapvetően meghatározó nehézséget okozott a szigorú és mérlegelést nem engedő szabályozás. 22 ügyfelünk képviseletében 2012 decemberében alkotmányjogi panaszt nyújtottunk be, döntés azonban csak most született: eszerint a rendelet nem ütközik az Alaptörvénybe.

Az AB egyesítette az ügyet, és egy eljárásban tárgyalta az ombudsman és a TASZ által képviselt betegek beadványát, és azokat egyértelműen elutasította. Az eljárás során szakvéleményt kért az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyért felelős államtitkárságától (azoktól, akik a rendeletet hozták), az Egészségügyi Szakmai Kollégium Belgyógyászat, endokrinológia, diabetes és anyagcsere-betegségek tagozat elnökétől valamint a Magyar Diabetes Társaság elnökétől. (Ezek a szervezetek támogatták a szabályozás bevezetését.) Nem kérték ki azonban azon, cukorbetegeket képviselő betegszervezetek véleményét, amelyek határozott kifogásokat fogalmaztak meg.

Az ítélet fájdalmas részletei

Az Alkotmánybíróság megállapította, hogy a hatályukat vesztett rendelkezések helyébe lépő szabályok továbbra is tartalmazzák a 2-es típusú cukorbetegek vonatkozásában a sérelmezett alkotmányjogi problémát. Ezért irányadó gyakorlatának megfelelően az indítvány elbírálásakor a hatályos, a korábbihoz képest némileg enyhébb rendelkezéseket vette figyelembe.

Az 2012 júliusától bevezetett jogszabályra való elégtelen felkészülési idő az AB szerint nem veszélyezteti vagy sérti súlyosan a jogbiztonságot, és ennek következtében nincs ellentétben az Alaptörvény B) cikk (1) bekezdésével.

Az egészéghez való jog kapcsán – a bekért szakvéleményeket használva – az AB vizsgálta, hogy cukorbetegek esetében mit jelent az egészség megőrzése: ”Orvos-szakmai szempontból nem indokolt minden inzulinra szoruló cukorbeteg analóg inzulinnal történő kezelése. A jelenleg rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok szerint a humán- és az analóg inzulinok anyagcsere-állapotra gyakorolt hatása között nincs különbség.
Az analóg inzulinokkal történő kezelés a beteg számára az anyagcsere-helyzet terén önmagában nem előnyösebb, mint a humán inzulinnal folytatott terápia…
[67] A humán inzulinnal és az analóg inzulinnal folytatott kezelés között a különbség elsősorban a hypoglikaemia (a vércukorszint a normális érték alsó határa alá csökken) kockázatának csökkentésében, másodsorban az életvitel flexibilitásában azonosítható. Analóg inzulinnal történő kezelés mellett az életviteli megkötöttség kevésbé szoros (a beteg szabadabban megválaszthatja az étkezés időpontját, az inzulinadás és az étkezés megkezdése között nem kell 20–30 percet várnia, nem kötelező naponta ötször étkeznie, s az egyes étkezések összetétele terén is nagyobb szabadságot élvez a beteg, sőt étkezés után is beadható a készítmény."

A fentiek alapján az Alkotmánybíróság arra a következtetésre jutott, hogy az egészség megőrzése a megfelelő anyagcsere-egyensúly elérését jelenti. Az egészséghez való jogból szerinte azonban nem vezethető le, hogy bárkinek alanyi joga lenne arra, hogy az állam a megfelelő anyagcsere-egyensúly elérése érdekében meghatározott gyógyszerek árának egy adott szintjét a költségvetés terhére – feltételek nélkül – biztosítsa.

Az analóg inzulin jelentősen megkönnyíti az életre szóló megbetegedésben szenvedő emberek mindennapjait. Amellett, hogy nagyon nehéz betartani a humán inzulin által megkövetelt napirendet, ügyfeleink tapasztalatai alapján cáfoljuk, hogy nincs különbség a két készítmény hatása között. Sokan komoly rosszullétre panaszkodtak a humán változatra történt átállításukat követően, és még a korábbi HbA1c értéknél is magasabb lett a laborparaméterük.

Abban is ellentmondást látunk, hogy az ítélet ugyan kimondja, hogy az egészséghez való jog érvényesülése szempontjából ebben az esetben az anyagcsere-egyensúly elérése a cél, ugyanakkor nem tartja indokoltnak az analóg inzulinhoz való teljes hozzáférést, holott az AB saját indokolása jelzi, hogy a humán inzulinnal nagyobb a hypoglikaemia (alacsony vércukorszint) esélye, tehát magasabb a vércukorszint ingadozásának kockázata.

A bírák a támogatásra való jogosultságot máshonnan közelítették meg, mint ahogy az – álláspontunk szerint – alapjogi szempontból értelmezendő. Indoklásuk szerint azzal, hogy a kezelési cél elérése esetén magasabb támogatást rendelnek az adott gyógyszer mellé, senkit nem zárnak ki eleve az egységes ellátórendszerből.
Azok a betegek ugyanis, akik teljesítik a „kezelési célt”, 100%-os támogatást kapnak az analóg inzulinra, míg mások csak 50%-ot. Ez azért fontos különbség, mert drága gyógyszerről van szó, árának 50%-át egy nyugdíjas, vagy más gyógyszereket is szedő beteg nem tudja kifizetni. Álláspontunk szerint a „kezelési cél” önkényes, egyéni körülményekre tekintet nélkül való meghatározása miatt a szabályozás egyeseket elzár a modernebb egyensúlyi állapotot, ezzel az egészséghez való jogot biztosító analóg szertől, és nem arról van szó, hogy  kedvezményt ad azoknak, akiknek „jó” az értékük.

Az AB szerint a diszkriminációval kapcsolatos aggályunk sem megalapozott, mivel a cukorbetegek és az egyéb betegségben szenvedők a betegség kezelési lehetőségei, ezen belül a gyógyszeres kezelés tekintetében nem alkotnak homogén csoportot. Ezért az általános egyenlőségi szabály nem sérül amiatt, hogy a rendelet a betegek köréből kiemelte a cukorbetegeket, és meghatározott gyógyszerrel történő kezelésük folytatásának támogatását feltételhez kötötte.
Szerintünk viszont a betegek teljes csoportja homogénnek tekinthető, mivel mindannyian az egészségügyi kezeléstől várják állapotuk javulását, és sok olyan kritériumot lehetne felsorolni, ami a beteg-együttműködés bizonyítékául szolgálhat a terápiahűség jegyében. A magyar szabályozásban azonban csak a cukorbetegekre vonatkozik olyan feltétel, amelyet teljesíteni kell a jobb gyógyszerhez való hozzáférés érdekében. Az egyes és kettes típusú cukorbeteg megkülönböztetése kapcsán pedig egyértelműen a BNO kódokra és szakállamtitkárság véleményére támaszkodtak a bírák.

A BNO kódokat, a betegségek besorolását megkönnyítő kódrendszert a gyógyszerek felírásához és sok egészségbiztosítási eljárásban használják. Alapjogi vonatkozásainak elemzésébe most nem bocsátkozunk, de már maga a rendszer létezése is több alapjogsértés lehetőségét foglalja magában. Szerintünk az, hogy különböző BNO kódok vonatkoznak az egyes és kettes típusra, még nem ment fel a diszkrimináció tilalmának megsértése alól.

Diszkrimináció gazdasági okokból

A szakállamtitkárság által jelzett kettős cél egyrészt egészségpolitikai (a szövődmények kialakulásának kockázata csökkenjen a cukorbetegek körében), másrészt gazdaságpolitikai: csak a betegek szempontjából hatékony analóg inzulinkezelést finanszírozzák 100%-os támogatás mellett. Az AB szerint a támogatás mértékének a kezelés eredményességéhez kötése igazolhatja a támogatás eltérő mértékét.

Korábban már többször kifejtettük, hogy a meghatározott anyagcsere-érték nem feltétlenül a kezelés eredményességének mutatója, az pedig teljességgel elfogadhatatlan, hogy gazdaságpolitikai célokkal támasszanak alá egy kirekesztő szabályozást.

A testület a nem befolyásolható körülmények kiküszöbölésére ráadásul elegendőnek tartja azt, hogy a rendelet módosítása szerint már nem fél év alatt kell két 8% alatti értéket felmutatni, hanem „elég” évente három laboreredményből kettő. A jogsértő koncepció nem változott: szerintünk nem elfogadható, hogy az esetlegesség kiküszöbölésére ugyan esélyt adó, de nem mindig befolyásolható értéket vesznek továbbra is alapul, olyat, melynek határa központilag meghatározott.

Az AB hangsúlyozta ugyan, hogy laboratóriumokban alkalmazott mérési módszerek hibahatárának megítélése nem alkotmányjogi kérés, azonban, ha létezik ilyen – implicite a testület által is elismert – hibalehetőség, akkor szerintünk nem elfogadható, mivel nem feltétlenül megbízható az értékhez kötés.

Az AB határozatához Dr. Kiss László alkotmánybíró különvéleményt csatolt: eszerint megállapítható a diszkrimináció sérelme, és egyetért azon kifogásunkkal is, hogy mérlegelési lehetőséget nem engedve határozták meg a 8%-os értéket. Véleménye azon aggályunkat is alátámaszthatja, hogy a gazdasági szempontok alapján történő különbségtétel alkotmányjogilag nem tolerálható.

A TASZ továbbra is jogsértőnek tartja a szabályozást, az Alkotmánybíróság véleményével nem ért egyet, ezért megfontoljuk, hogy az Emberi Jogok Európai Bíróságához fordulunk.

Az AB döntésének teljes szövegét itt olvashatja el.