A hálapénz kivezetésének következményeként szárnyra kapott hír, hogy a debreceni szülészeti klinika vezetése és munkatársai a „fogadott” orvos és szülésznő intézményét felfüggesztették, mindaddig, amíg szabályozott keretek között válik megoldhatóvá az orvosfogadás. A hírre reagálva az EMMI úgy nyilatkozott, hogy a szabad orvosválasztás jogát nem korlátozhatja az egyetemi klinika. Állásfoglalásunkban értelmezzük a szabad orvosválasztáshoz való jogot és amellett érvelünk, hogy a fogadott szülészorvos intézménye a hálapénz kivezetése mellett már ma is jogszerűen megvalósítható, de a jogalkotóra is hárulna feladat ezen a téren. Az egészségügy kifehérítése mindannyiunk érdeke, de ezt csak úgy szabad megvalósítani, hogy közben átmenetileg sem kerülhetnek a jelenleginél hátrányosabb helyzetbe a várandós nők.

A jelenlegi helyzet

Magyarországon évtizedek óta hálapénzzel megfizetett, „fogadott” szülészorvossal szül a nők jelentős hányada. Egy 2014-es kutatás szerint Magyarországon a nők több mint fele fizetett orvosának azért, hogy nála szülhessen. Közismert tény, hogy a hálapénz negatívan hat az ellátás minőségére: egyenlőtlenségeket okoz, rontja az orvos-beteg viszonyt, és feszültségeket szít az orvosok között, valamint az orvosok és szakdolgozók viszonyában is. Ezért a Magyar Orvosi Kamara törekvése is az, hogy az orvosi bérek jelentős emelése mellett a hálapénzt vezessék ki az egészségügyi ellátásból. Az egészségügyi szolgálati viszony bevezetésével és az orvosi béremeléssel egyidejűleg a hálapénz adása és elfogadása is büntetendővé válik, tehát a korábbi, hálapénzre épülő szülészeti gyakorlat nem folytatható. Ennek következménye, hogy a debreceni szülészeti klinika munkatársai és vezetői úgy döntöttek, hogy amíg nem rendeződnek a szülészorvos, illetve a szülésznő fogadásának feltételei, addig szülészetükön ilyen szolgáltatást nem nyújtanak. Ezzel a döntéssel számos szülés előtt álló nőt ejtettek kétségbe, akik mindezidáig biztosítottnak vélték, hogy az általuk megismert, bizalmukba fogadott orvos, és/vagy szülésznő jelen lesz életük e fontos eseményén. Az ügyhöz az Emberi Erőforrások Minisztériuma szűkszavúan annyit fűzött hozzá, hogy az orvosválasztás jogát nem korlátozhatja a Debreceni Klinika.

A jelenlegi (az eddig fennálló) helyzet okainak elemzése: miért van jelentősége a fogadott szülészorvos intézményének Magyarországon?

Több oka van annak, hogy ma Magyarországon rendkívül magas a fogadott szülészorvossal kísért szülések aránya.

Az egyik fő ok az egységes eljárásrend szerinti működés hiánya. Bár 2019-ben elfogadták és ma is érvényben van az ún. családbarát szülészeti irányelv, ez számos területen hagy tág teret a szülések körüli döntésekre az azt kísérő orvos és szülésznő számára, így markánsan különböző szülészeti eljárásra számíthatnak a szülő nők aszerint, hogy milyen szemléletű szülészorvos, illetve szülésznő kíséri a szülésüket, és ez gyakran traumatiikus szülésélményt okoz. A megélt traumák azonban nemcsak az orvosok eltérő szemléleteiből fakadhatnak, rengeteg beszámolót lehet hallani forszírozott szülésekről, a szülő nőre erőszakolt beavatkozásokról, az akaratuk ellenére elvégzett, orvosszakmailag is vitatható indokoltságú császármetszésekről. Ebből adódóan a szülészeti erőszak ma számos esetben velejárója a szülésnek. Akik ma szülészorvost fogadnak, ezzel azt szeretnék biztosítani, hogy a szülésük az általuk meghatározott elvek szerint folyhasson le, és ha nem muszáj, ne vessék őket alá olyan orvosi megoldásoknak, amelyeket szeretnének elkerülni. Ezt kiegészíti az a tény is, hogy a speciális szülészeti esetekre vonatkozóan nincs érvényes irányelv (például farfekvéses baba, ikerterhesség esetén, vagy korábbi császármetszés után), tehát ezeknél a szüléseknél még kevésbé egységes az eljárás, és ezekben a szülészeti esetekben csak bizonyos szakemberek rendelkeznek annyi tapasztalattal, hogy vállalják a természetes szülési eljárást.

Ezzel párhuzamosan a szülészetben az egészségügyi önrendelkezési jog a mai gyakorlat szerint elsősorban a szülészorvos választásában nyilvánul meg, és nagyon gyakran ki is merül ebben. A várandós nő tehát lényegében azzal próbálja bebiztosítani, hogy preferenciái érvényesülhessenek és ne érje trauma, hogy olyan orvost választ, akinél az elképzelése szerinti szülészeti megközelítésre, személyes figyelemre és tiszteletteljes bánásmódra számíthat. Ennek azért is van jelentősége, mert a szülészetben más egészségügyi ellátásokhoz képest is kiemelten fontos a várandós nő és az orvos vagy szülésznő közötti viszony. Tudományos bizonyítékok is alátámasztják, hogy a bizalmi légkör pozitív élettani hatásokkal bír a szülés során, míg a bizalom hiánya gátolhatja a szülés lefolyását. A szülészorvos szülészeti megközelítésétől eltérő szülészeti igényeket (például fájdalomcsillapítással, gátmetszéssel, szülésgyorsító szerek használatával kapcsolatos elképzeléseket) nemigen tudnak a szülő nők érvényesíteni. A szülő nő tájékoztatásának tartalma és mélysége is nagyban függ a szülészorvos személyétől.

A szabad orvosválasztás és annak jogi korlátai

Az Alaptörvény II. cikke rögzíti az emberi méltósághoz való jogot, amelynek része az önrendelkezéshez való jog is. Az (egészségügyi) önrendelkezéshez való jogból vezethető le az egészségügyi törvény által (a 8. §-ban) kifejezetten is nevesített szabad orvosválasztás joga. Eszerint a betegnek joga van az ellátását végző orvos megválasztásához. A szabad orvosválasztás jogából ugyanakkor nem következik, hogy a betegnek az ellátást mindenképpen az általa megjelölt orvostól kell megkapnia, ennek a jogosultságnak is vannak – alkotmányosan igazolható – törvényi korlátai.

A szabad orvosválasztás feltétele egyrészt a választott orvos egyetértése. Az orvosok nem kötelezhetők arra, hogy valamennyi, a személyes közreműködésüket feltételező betegigényt kielégítsenek; ésszerű indokok alapján (pl. túlterheltség, összeférhetetlenség esetén) jogukban áll nemet mondani a betegek felkérésére.

Lényeges korlátja továbbá az orvosválasztás szabadságának az egészségügyi szolgáltató működési rendje. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az orvosválasztás alapvetően a tervezhető ellátásokban juthat érvényre. Az előre nem látható, azonnali reakciót igénylő, sürgős ellátásokat azok az orvosok nyújtják, akik az egészségügyi intézmény beosztása szerint aktuálisan dolgoznak (munkaidő- vagy ügyeleti beosztás szerint). A szabad orvosválasztás joga ilyen esetekben a munkaidő-beosztás szerint szolgálatban (ügyeletben) dolgozó orvosokra korlátozódik. A működési rend keretei közé szorított orvosválasztás – elviekben – annak a biztosítéka, hogy az orvosok ténylegesen ne dolgozzanak a műszakok közötti kötelező pihenőidejükben. Ez utóbbit nemcsak az orvosok pihenéshez való joga, hanem a betegek biztonsága is indokolja. Emellett az orvosok magánélethez való joga igazolja a szabad orvosválaszás jogának említett korlátait. Aránytalan beavatkozást jelentene az orvosok magánszférájába, ha a munkaidő-, illetve az ügyeleti beosztásukon túlmutatóan is állandó készenlétben kellene állniuk a betegeik ellátása érdekében. Ilyen készenlétre a kórházak alkotmányosan nem kötelezhetik orvosaikat. Saját belátása szerint ugyanakkor bármely orvos dönthet úgy, hogy munkaidőn kívül készenlétben áll, hiszen magánéletét mindenki belátása szerint alakíthatja.

A szülészorvos fogadásának jogi elemzése

A szülészeti ellátás markáns jellemzője, hogy a tervezhető és a nem tervezhető ellátás egyaránt jelen van benne. A szülészorvos-fogadás hónapokra szóló elköteleződést jelent, amelynek legnagyobb része (a várandósgondozás, illetve az utógondozás szakasza) előre tervezhető ellátás keretében valósítható meg. Éppen a szülés az azonban, amely nem tervezhető (ide nem értve a programozott császármetszést mint egyedüli kivételt.)

A szabad orvosválasztás jogának fent leírt korlátaiból következik, hogy a szülészorvos-fogadás intézményének csak a tervezhető elemei értelmezhetők a szabad orvosválasztás jogának keretében. Mivel az orvosválasztás joga az egészségügyi szolgáltató működési rendjének megfelelően gyakorolható, az orvosválasztási jog nem terjedhet ki a szülésre, csak az azt megelőző (illetve az azután következő), tervezhető szakaszra. A jogszabályból az vezethető le, hogy a kórházi munkaidő-beosztás szerint elérhető orvosok közül a beteg maga választhatja meg, hogy ki vizsgálja meg, ki lássa el. Ha a rá eső választáshoz az érintett orvos is hozzájárul, akkor a beteg kérheti, hogy minden előre tervezhető vizsgálatot, beavatkozást a választott orvos végezzen el. Ezt a jogot semelyik kórház nem korlátozhatja.

Összefoglalva: a várandósgondozás, szülésfelkészítés során tehát továbbra is lehetővé kell tenni az orvosválasztást; ennek biztosítása azonban nem jelent garanciát arra, hogy a választott orvos a munkaidején kívüli szülésnél is jelen legyen. Álláspontunk szerint ez utóbbi igény, mivel nem tartozik a tervezhető ellátások közé, már kívül esik a szabad orvosválasztás fogalomkörén, hiszen a szolgáltató működési rendjétől eltérő időben igényli az orvos jelenlétét.

A fentiek nem jelentik azt, hogy ne lehetne megállapodni arról, hogy egy orvos ne csak az ellátás tervezhető, hanem a nem tervezhető részében is elérhető legyen a várandós nő részére. Azt azonban hangsúlyozni kell, hogy a nem tervezhető részre vonatkozó elérhetőség nem vezethető le a szabad orvosválasztás jogából. Nem arról van szó tehát, hogy a jövőben ne lenne lehetőség arra, hogy a várandós nő által választott orvos a szülés kísérésében is részt vegyen, hanem arról, hogy ennek jogi kereteit nem az orvosválasztási jog adja. Fontos rögzíteni, hogy a fogadott orvossal történő szülés jelenleg sem elérhető mindenkinek: ez csak térítés ellenében, hálapénzért cserébe vehető igénybe. Emiatt az orvosválasztást a fogalomhasználat terén is elválasztjuk az orvos fogadásától, és utóbbit „rendelkezésre állás”-nak nevezzük. A rendelkezésre állást az egészségügyi törvény vagy más jogszabály jelenleg nem szabályozza, de nem is zárja ki, azaz jelenleg is megvan, illetve megteremthető a jogi lehetőség az alkalmazására.

A fentiekből az is következik, hogy jogszerűen nincs lehetőség arra, hogy a szülészeti ellátásokban a szabad orvosválasztás jogát teljesen kizárják. A tervezhető ellátásokban – így leginkább a várandósgondozás folyamán, illetve a gyermekágyi időszakot követő kontroll tekintetében – lehetőséget kell biztosítani az orvosválasztásra.

Fontos kiemelni, hogy ez az értelmezés nem jelent kevesebb jogot a várandós nők számára, mint amennyivel eddig is rendelkeztek. Továbbra is lehetőséget kell biztosítani a szabad orvosválasztásra a szülészetben is, a nem tervezhető ellátásokra nézve pedig minden intézményben megteremthetők a rendelkezésre állás igénybevételének jogi feltételei. A következő részben ennek a konkrét feltételeit tekintjük át.

Továbblépési lehetőségek a jelenlegi helyzetben

A szülészeti eljárás egységesítése, az orvosválasztás jelentőségének csökkentése

A szülészetben az tette különösen jelentőssé az orvosfogadás intézményét, hogy az ellátásban nagyfokú egyenetlenség tapasztalható, még adott intézményen belül dolgozó orvosok között is. Álláspontunk szerint nagy szükség van ezért a szülészeti protokoll frissítésére és minőségbiztosítási rendszer működtetésére, annak érdekében, hogy egyenletesebb legyen a szülészeti ellátások színvonala és módszertana. Az orvosfogadásnak jóval kisebb jelentősége lenne, ha a legfrissebb tudományos tapasztalatokon alapuló, az alkalmazndó módszereket konkrétabban meghatározó, a szülészetre általánosan érvényes eljárásrend lenne érvényben, amely képes lenne a szülészeti ellátás egységesítésére. Ha ez megvalósul, a szülészeti ellátás jóval kevésbé lesz személyfüggő, vagyis nem az lesz a szülő nő önrendelkezésének lényegében az egyetlen módja, hogy orvost fogad. A személyfüggés csökkentését segítené elő az is, ha egyes orvosok helyett szülészeti teamek lennének választhatók. A várandós nők számára emellett garantálni kell a részletes, előzetes tájékoztatást, amely után lehetőség van a preferenciák rögzítésére és biztosíték van arra, hogy ezeket a szülés során figyelembe is veszik. Arra lenne tehát szükség, hogy a szülészeti ellátás sokkal egyenletesebb színvonalú legyen, ahol nem az orvos személye, hanem – az eljárásrend keretei között – a várandós nő döntése a meghatározó abban, hogy milyen szülészeti módszert követnek.

Hálapénz helyett szabályozott viszonyok

A szülészorvos-fogadás mostanra kialakult gyakorlatának felszámolása nemcsak azért indokolt, mert azzal a hálapénz-rendszer egyik legfontosabb góca szüntethető meg, hanem azért is, mert ez a rendszer rendkívül védtelen helyzetben hagyta a várandós nőket. A hálapénz megfizetése ugyanis semmiféle garanciát nem jelent(ett) arra, hogy a várandós nő valóban azokban a szolgáltatásokban, abban az ellátásban fog részesülni, aminek érdekében orvost fogadott, sőt még azt sem garantálja semmi, hogy a fogadott orvos egyáltalán jelen lesz a szüléskor. A hálapénz tehát – számos egyéb hátránya mellett – jellegénél fogva alkalmatlan arra, hogy biztosítsa a várandós nő számára a választása szerinti szüléskisérést.

Méltányos megoldás az átmeneti helyzetben

A szülészeti ellátás megváltoztatására irányuló javaslatok hosszabb távon fejthetik ki a hatásukat, de nem szolgálnak megoldással a jelenleg várandós, néhány héten, hónapon belül szülő nőknek. A jogalkotó mulasztásainak, a szolgáltatók felkészületlenségének következményeit nem lehet a várandós nőkre terhelni. Pusztán a hálapénz kivezetése semmivel sem csökkentette annak jelentőségét, hogy a szülést a választott orvos, illetve szülésznő kísérje. Így ha nem teremtik meg ennek a feltételeit, az még a hálapénzes rendszerhez képest is visszalépést jelent. Álláspontunk szerint jelenleg is adottak a jogi feltételei annak, hogy az intézmények kialakítsák az orvosok rendelkezésre állásának feltételeit, így az egészségügyi intézmények felelőssége, hogy ez a szolgáltatás a hálapénz felszámolása után is biztosított legyen a gyakorlatban.

Azonnal bevezethető megoldás: rendelkezésre állás szerződéses alapon

Ha minden szülő nő megfelelő és az országban egységes színvonalú, tudományos tapasztalatokon alapuló, az önrendelkezést figyelembe vevő ellátást kapna, akkor a szülészorvos személyének jóval kisebb lenne a jelentősége. Így a fogadott szülészorvos jelenléte a szülésnél a többség számára nem kényszerítő szükség lenne, hanem csupán egyfajta többletszolgáltatásnak lenne tekinthető. Ez a rendelkezésre állás tehát a szabad orvosválasztás jogától független, és inkább a szülészeti ellátás során igénybe vehető más többletszolgáltatásokhoz hasonlít. A hasonlóság annyiban is áll, hogy az orvos rendelkezésre állásáért (más többletszolgáltatásokhoz hasonlóan) szerződésben rögzített módon külön térítési díj kérhető. A térítési díj fedezi a kórház esetleges többletköltségét a választott orvos rendelkezésre állásának megszervezése miatt, illetve az orvos rendelkezésreállási díját. Álláspontunk szerint a kórházaknak jelenleg is lehetősége van a terhesgondozás során a betegjogokon alapuló orvosválasztás mellett bevezetni a rendelkezésre állás szabályozott, szerződéses viszonyát. A szerződés rögzíti a rendelkezésre állási szolgáltatás keretét, feltételeit (ezek között a díjtételeket, valamint az orvos által vállalható esetek havi számának maximumát), szabályozza a helyettesítés eseteit (adott esetben szülészeti teamek felfogadásának lehetőségével) és tisztázza a minőségbiztosítási, felelősségvállalási kérdéseket. Mivel a térítéshez kötött többletszolgáltatások igénybe vételének mára kialakult rendszere van, nem jelent érdemi jogi vagy adminisztrációs terhet, hogy ezt a kórházak rövid időn belül az orvos rendelkezésre állására nézve is bevezessék. Ebben a rendszerben a jogviszony a kórház és a várandós nő között jön létre, az esetleges szavatossági vagy kártérítési igényeket is a kórházzal szemben lehet érvényesíteni, ami jogi szempontból jelentős védettséget jelent a várandós nők számára a mostanra kialakult hálapénzes rendszerhez képest.

A jogalkotás szükségessége és jogi lehetőségek a szabályozás megszületéséig

A hálapénzrendszer kivezetésével párhuzamosan elvárható, hogy a jogalkotó a lehető legrövidebb időn belül megalkossa a fenti modell keretszabályait. Bár nincs jogi akadálya annak, hogy az orvosfogadás feltételeit szerződéses keretek között minden kórház egyedileg megteremtse, az ellátás országos egységessége, az esetleges jogi kérdések tisztázása érdekében indokolt lenne, hogy a jogalkotó keretjelleggel szabályozza a kérdést, amelyet az egyes intézmények helyi sajátosságaiknak megfelelően tölthetnek meg tartalommal.

Ne csak az orvos, a szülésznő is legyen választható

A szülészeti ellátásban sok esetben már ma is nagyobb szerep hárul a szülésznőkre, mint a szülészorvosokra, és az ellátási rend további javulása esetén a szerepük minden élettani szülés során még tovább fog növekedni. Ezért álláspontunk szerint a szabad orvosválasztás és a rendelkezésre állás intézményének nem csak a szülészorvosok, hanem a szülésznők esetére is alkalmazhatónak kellene lennie. Az egészségügyi törvény ugyan csak az orvosok tekintetében mondja ki a szabad választás jogát, de álláspontunk szerint ezt ki kellene terjeszteni mindazon egészségügyi dolgozókra, akik specializált, személyes szolgáltatást nyújtanak. Ehhez szükség lenne a jogszabály módosítására. Annak ugyanakkor már most sincs akadálya, hogy a rendelkezésre állás intézményét a szülésznőkre is alkalmazzák. (Más ellátásban ilyen lehet pl. a reumatológus mellett dolgozó gyógytornász.)

Összefoglalás

Összefoglalásképpen: a szabad orvosválasztás a szülészeti ellátásban csak az előre tervezhető eseményekkel kapcsolatban értelmezhető, ezekre nézve azonban az intézményeknek biztosítaniuk kell az érvényesülését. A munka- és ügyeleti időn kívüli jelenlétet a fogadott orvos esetében rendelkezésre állásnak nevezzük, és ezt álláspontunk szerint külön kell szabályozni. A betegjogokat (tudományos tényeken alapuló ellátás, alapos tájékoztatás, önrendelkezés) figyelembe vevő szülészeti ellátás esetén a rendelkezésre állás többletszolgáltatásként, szerződéses keretben valósítható meg. Ennek bevezetése a kórházak számára már ma is létező lehetőség, de a hálapénz kivezetése mellett a szabályozás általánosan és országosan alkalmazható keretrendszerének kidolgozását az érintettek (szülő nők, szülésznők, orvosok, kórházi management, civil szervezetek) bevonásával a jogalkotótól várjuk el. Addig is, amíg az orvos rendelkezésre állásának új feltételei kialakulnak, fokozott figyelmet kell fordítani arra, hogy a jelenleg várandós nők ne kerüljenek az eddig elérhetőnél rosszabb helyzetbe.