Mészáros Bálint - A takaró hossza

Tavaly hosszú idő után először került egyensúlyba az egészségügy bevételi és kiadási oldala, mely döntő mértékben a gyógyszerköltés megfékezésének köszönhető. Az elmúlt tíz évben ugyanis az egészségbiztosítási alap hiányáért a gyógyító-megelőző ellátás egyenlege alig volt felelős. Az éppannyira egyszerű, mint kárhoztatható módszer mostanáig kormányoktól függetlenül megegyezett: a gyógyszerekre fordított közkiadás az erőfeszítések ellenére évről évre drasztikusan növekszik, míg a költségvetési törvényben az erre szánt összeg ezt nem követi (még akkor sem, amikor a gyógyszerek is bekerültek az áfakörbe), alkalmasint kevesebb, mint az előző évi tényleges kiadás. Ezt a ráolvasásban bízó eljárást az Állami Számvevőszék (ÁSZ) a társadalombiztosítási alapok vizsgálatakor újra és újra kifogásolta, eredménytelenül. Még az sem hatott serkentőleg, hogy az államháztartási törvény kifejezetten kötelezővé teszi a kormánynak, hogy ilyen esetben a rendszer módosítására javaslattal éljen az országgyűlés felé.

Határtalanul
Az alapproblémát az adja, hogy a gyógyszerek piacán csak kevéssé érvényesül a kereslet-kínálat egyensúlyteremtő hatása. Ha egy akármilyen termék árát az egyéni vásárlók maradéktalanul megfizetik, akkor az azt előállító vállalkozás a fejlesztés ütemét, a termék árát – végső soron a működés hatékonyságát és a realizált hasznot – kénytelen a fizetőképes kereslethez igazítani. Ez a közgazdasági alapvetés az egészségügyben nem érvényesül, mivel a szolidaritás elve miatt nem kizárólag a betegek fizetik meg, többek között, a gyógyszerek teljes árát, annak kisebb-nagyobb (leginkább persze nagyobb) részét a járulékok egy részéből feltöltött gyógyszerkassza állja. A speciális érdekeltségi és erőviszonyok miatt a fogyasztók (betegek) alig szembesülnek a gyógyszerek tényleges árával, a gyógyszergyártóknak ezért más piaci szegmensekhez képest erősebb lehetőségük van az árak magasan tartására, a folyamatos innovációra, az újabb és egyre drágább termékek kifejlesztésére, majd értékesítésére. A két szereplő között álló egészségbiztosító egyszerre „harcol” a költségnövekedéssel és a minél jobb gyógymódot igénylő, de kevéssé árérzékeny betegekkel. A helyzetet bonyolítja, hogy a betegek természetesen nem tudják, milyen terápiára van szükségük, a gyógyszerválasztásban kompetens orvosokra viszont a szakmai követelmények mellett a gyártók eladásösztönző nyomása is nehezedik. Mindeközben a gyógyszergyárak nyakát is csak módjával érdemes szorongatni, hiszen mégiscsak ők állítják elő az egyre jobb, egészségmegőrző és életmentő termékeket, s nem mellesleg e szféra a fejlett országok gazdaságának egyik húzóágazata. Mindezen okok miatt világszerte nyűg meghúzni a határvonalat az orvosszakmailag egyébként indokolt és az anyagilag is megengedhető (közpénzből kifizethető) terápia között.

Magyarország ezt úgy oldotta meg, hogy az elmúlt másfél évtizedben töretlen volt a gyógyszerkiadások – az inflációt messze meghaladó mértékű – növekedése. A rendszerváltás után ez törvényszerű volt, hiszen az addig mesterségesen nyomott árú gyógyszereket felváltották a piaci áron kínált, modernebb import és hazai termékek. A kiadásnövekedés mérséklésére azután újabb és újabb kísérletek történtek. A már támogatott patikaszerek árát 1998 óta a gyártók és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) közötti tárgyalások határozzák meg, melyek végeredménye általában az infláció alatti áremelés lett (sőt, 2000 óta gyakorlatilag nem emeltek árat), és az új gyógyszereket is a három legolcsóbb európai ország átlagán fogadták be a támogatásba. Immár tizenegy éve alkalmazzák a fixesítési eljárást is: az azonos hatóanyagot tartalmazó termékek közül a legolcsóbb kapja meg az arra a termékcsoportra vonatkozó támogatási százalékot, a drágábbak pedig csak az ennek megfelelő összeget. (Ha például egy gyógyszercsoport 90 százalékos támogatást kap és az abban szereplők közül a legolcsóbb teljes áron 1000 forintba kerül, akkor a támogatás 900 forint a csoport mindegyik tagjára vonatkozóan, így a betegek csak 100 forintot hagynak a patikában a legolcsóbbra, míg az ugyanide sorolt 1200 forintos gyógyszerért 300-at, az 1500 forintosért 600-at, stb.). Ezen kívül 2001 óta a gyárak bizonyos mértékű visszafizetést is vállaltak a gyógyszerkasszába, attól függően, hogy az árbevételük milyen arányban származott a támogatásból.

Csak az nem változott, ami a kasszatúllépéseket valójában okozta: a csekély verseny miatti magas árszint, valamint – a gyártók erőteljes promóciós tevékenységével is összefüggően – a drágább szerek irányába ható gyógyszercsere és a folyamatos forgalomnövekedés. A gyógyszerkiadások időközben egészen elképesztő méretet öltöttek (lásd a grafikont). A folyamat talán legcsodálatosabb epizódja a 2004-es hatósági árcsökkentés volt. A döntést ugyan megsemmisítette az Alkotmánybíróság, de a kormány vállalta, hogy amelyik cég a betegek térítési díjait mégis leviszi 15 százalékkal, annak kipótolja a különbözetet. A betegbarát intézkedés (amit a célszemélyek gyakorlatilag észre sem vettek) eredményeképpen három év alatt 43 milliárdot kellett kifizetni a gyógyszerkasszából – többek között eleve nem támogatott készítmények után is, önbevallásos forgalmi adatok alapján, a hirtelen meglelt jogcím miatt 20 százalékos áfával. A kassza végül az előző szocialista-liberális kormány négy éve alatt 209-ről 389 milliárd forintra, a különkeretes és az egyedi méltányosság alapján adható gyógyszerek kiadásaival együtt cirka 410 milliárdra hízott. Ezzel a gyógyszertámogatás közkiadásai elérték a GDP 1,5 százalékát, a teljes egészségügyi ráfordítások több mint egynegyedét, ami nemcsak a volt szocialista országok között, hanem Európa szerte is egyedülálló – néhány nyugat-európai országot még az egy főre eső gyógyszer-közkiadás abszolút értékében is lealázott a jómódú magyar költségvetés. Ideje volt tehát leszámolni azzal a tévhittel, hogy azért kell olyan sokat költenünk gyógyszerre, mert a magyar embereknek rossz az egészségi állapota: az eddigi mérhetetlen költekezés ellenére semmiféle javulás nem következett be.

Csak lazán
Az uniós csatlakozásig az OEP-támogatásba újonnan befogadott gyógyszerekről előbb miniszteri-, majd kormányrendelet, később ismét miniszteri rendelet határozott (pontosabban az egészségügyi miniszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben). Erősen vélelmezhető, hogy a befogadásoknak nem minden esetben volt szakmailag és gazdaságilag egyaránt megkérdőjelezhetetlen haszna, hiszen az eljárás során egyáltalán semmilyen transzparencia nem érvényesült. „Mindenki levelezett mindenkivel, a gyógyszergyártó, a betegszervezet és az orvosi szakkollégium is jelezte a befogadási igényét. A leveleket sorba rakták, iktatták, majd mindenki várta, hogy megjelenjen a rendelet melléklete. Nyugtáztuk, ha valamelyik benne volt, csodálkoztunk, ha nem – elevenítette fel a daliás időket Kiss József, aki 1997-1999 és 2002-2004 között az OEP főigazgató-helyettese, majd 2004-től tavaly őszig főigazgatója volt – A vizsgálatokat vagy a gyárak adták be vagy a szakma, de ez sokszor ugyanaz. Előfordultak kontroll nélküli, de még matematikailag inkorrekt számítások is, meg egyszerű pr-anyagok. Ha a költségvetési korlát erős volt, minden észérv nélkül mondhattak stopot. Olyan is volt, hogy jönne be az olcsóbb, de nem engedjük. Azt mondták, hogy semmi új nem jöhet, mert akkor három csókosnak is igent kellene mondani, úgy pedig már borul a kassza.”

A furcsa kormánydöntésekre a sok közül az egyik példa, amikor 2001-ben a GlaxoSmithKline világszerte 70 millió, idehaza 35 ezer betegnél alkalmazott antidepresszánsán egyszer csak lecsökkent a százalékos támogatás, míg a Richter Gedeon Rt. akkor debütáló lekoppintott terméke (az 1994-ig idehaza elnyert szabadalmi védettség nem a végtermékre, hanem az eljárásra vonatkozott) ugyanakkor megkapta a besorolást. Az ekkoriban az egyik gyártó befogadásokat intéző vezetője úgy emlékezett vissza , hogy az „ügyintézés” nem annyira pénzkérdés volt, inkább a jó kapcsolat számított. Elmondása szerint megtörtént, hogy „másfél év barátkozás” után a „pecsétet ráütő OEP-es” különösebb noszogatás nélkül is hajlandó volt az eredetileg 50 százalékosnak szánt támogatás mértékét megemelni 90-re. Márpedig a kettő között az a különbség, hogy „évente egymillió dobozzal adsz el vagy nullával”. „A magyar cégek közvetlenül jártak be a politikához, nem az OEP szintjén intézkedtek” – állítja ugyanakkor egyik egészségbiztosítási forrásunk Az ilyen hihető történeteknek se szeri se száma, bár közös vonásuk, hogy a visszaélések bizonyítékai sosem kerültek nyilvánosságra. A talán legemlékezetesebb ügyben – 2003 tavaszán a Lilly Hungária gyógyszercégről derült ki, hogy alkalmazottai megfigyeltették az OEP egyes vezetőit és tanácsadóit – még azt sem sikerült tisztázni, hogy pontosan mit és hogyan akartak elérni az érintettek.

A mostani egészségügyi kormányzat tehát a gyógyszerfronton arra szerződött, hogy megállítja a költségnövekedést, teljesen átláthatóvá teszi a támogatási folyamatot, valamint felülvizsgálja a korábbi befogadási döntéseket. Az első ígéretét kétségtelenül teljesítette: a túlléphetetlen különkeretet és egyedi méltányosságot nem számítva az előzetes adatok szerint 2007-ben 305-307 milliárd forinton állt meg a kiadás a tervezett 309-cel szemben. A teljes gyógyszerköltés pedig 325-327 milliárd forintra kalkulálható, ami az egy évvel korábbinál 83-85 milliárddal kevesebb.

Alákínálat
A legkomolyabb vágás, hogy a normatív kategóriában jelentősen csökkentették a támogatási kulcsokat, a korábbi 90, 70, 50 helyett 85, 55, 25 százalékra – ez önmagában hozott 40-50 milliárdnyi megtakarítást, azaz ennyivel növekedtek a betegterhek. (A másik az indikációhoz kötött kategória, ahol rögzített a kórkép, amire adható a szer, és rögzített és a felírásra jogosult orvosok köre is) Az ilyen intézkedés kétségtelenül javítja a betegek árérzékenységét, de egyúttal veszélyes terep is, hiszen a támogatásnak éppen az a célja, hogy mindenki hozzájusson a gyógyszeréhez. „Ezt le kell nyelni” – szögezte le kérdésünkre Baraczka Mariann, az egészségügyi tárca jogi és gyógyszerészeti szakállamtitkára, hozzátéve, hogy az árcsökkentések miatt a tehernövekedés azért ennél kisebb. Arról viszont nincsen objektív felmérés, hogy a módosítás valóban csak az indokolatlan fogyasztást fogta-e vissza, vagy tán az indokoltat is. A patikusok becslése szerint tíz százalék a kiváltatlan vények aránya, de a vizitdíj miatt eleve kevesebben fordulnak orvoshoz. A minisztérium a hivatalos anyagaiban arra hivatkozik, hogy a legnagyobb forgalomcsökkenésre az antibiotikumoknál került sor, márpedig itt a szakma szerint is 60-70 százalékos a túlfogyasztás. Ami biztos, hogy e nem túl bonyolult kasszakímélő megoldást korábban is be lehetett volna vetni – ha a pártnépszerűségi mutatókra gyakorolt negatív hatása miatt nem lett volna politikailag szigorúan tilos.
Az egészségpolitika jelenlegi irányítói a legnagyobb fegyverténynek a generikusprogram fellendítését tartják. A támogatásba akkor fogadnak be egy generikumot – azaz az originális gyógyszer szabadalmi védettségét követően ugyanolyan hatóanyaggal utángyártott készítményt –, ha az az eredetinél legalább 30 százalékkal olcsóbb (ez korábban is így volt), a következőt akkor, ha még ennél is 10 százalékkal olcsóbb és az azt követőt ugyanígy (a többieknek már nem kell lejjebb menni). A legolcsóbb lesz a referenciatermék, a fixesítés során a többi azonos hatóanyagú mindig csak az erre járó támogatást kapja. Továbbá a fixesítést már nem évente, hanem negyedévente elvégzik; aki időközben (internetes licitáláson) árat csökkent, elnyerheti a referenciastátuszt. Azon is változtattak, hogy a versenyben induláshoz nem három, csak egy százalék forgalmi részesedés kell. A legnagyobb ellenállást pedig az a módosítás generálta, hogy amelyik gyógyszer a referenciatermék áránál több mint 20 százalékkal drágább, az elveszíti a támogatást. Látszólag ez utóbbinak valóban nincs értelme, hiszen a tb-kassza a fixesítés miatt úgyis ugyanannyival támogatja, mint az olcsóbbakat, de a Baraczka Mariann más tényezőkre is felhívja a figyelmet: a kiejtéssel fenyegetés eleve ösztönöz a betegek térítési díjaiban jelentkező árcsökkentésre, másrészt a drágább termék árából több jut promócióra, így az így meg tudja tartani a forgalmát.

A hatóanyag alapú fixesítés felturbózása 28 milliárd forinttal kímélte meg a kasszát és vagy 14 milliárddal a betegek összes térítési díját. A licitálásokon mind a másfélezer generikumnak legalább egy alkalommal csökkentette a forgalmazója az árát – ez azért jelentős, mert az összesen 4600 támogatott gyógyszerből szám szerint ugyan az utángyártottak vannak kevesebben, de mivel ezek a tömeggyógyszerek, a gyógyszerkassza fele rájuk megy el. A program mellékhatásait azonban sokan brutálisnak tartják. Sőt, a felszín alatti folyamatokról árulkodik, hogy a negyedéves fixesítés és a 20 százalékos korlát eltörlésére szocialista politikusok is elkezdtek mozgolódni, bár a javaslatukat a kormány utóbb elutasította. Ráadásul még az azonos hatóanyagú készítmények teljes értékű helyettesíthetőségről sem csengett le teljesen a vita (lásd a Harc az élet című keretes írást). Egyre többen aggódnak amiatt is, hogy az árversenybe belépést immár csupán egy százalékos piaci részesedéshez kötik, és egyes referenciagyógyszerré váló termékek hirtelen megugró keresletét a gyártója nem tudja majd kielégíteni – hiába olcsó, ha nem lehet kapni. „A három százalékos küszöb legalább minimális erőfeszítést feltételezett, most ha valaki valahol talál egy nagyobb elfekvő készletet, azt simán forgalmazhatja – mondja a jelenleg a Teva Magyarországnál dolgozó Frajna Imre, a Fidesz egykori szakpolitikusa – Eddig sem volt vehemensen patrióta a szabályozás de most eddig ismeretlen cégeket sikerült megszponzorálni, leginkább a külföldi tulajdonú volt szocialista gyógyszeripart”. Kiss József pedig azokkal ért egyet, akik szerint a mostani árcsökkenés csak egyszeri hatást ért el. Molnár Márk Péter, az OEP gyógyszerügyi főosztályvezetője viszont úgy látja, hogy az egyszeri árengedményen túl (a második és harmadik negyedéves fixesítés már feleakkora eredményt hozott, mint az első) még bőven vannak tartalékok, több hatalmas forgalmú hatóanyag például még mindig feleannyiba kerül Szlovákiában, mint itt. Idénre is összességében 15-25 milliárdnyi áresést jósol, ráadásul a következő években több mint tíz originális készítménynél jár le a szabadalom. „A generikum egy hónap alatt átveszi a piacot, nem történhet meg még egyszer, hogy fennragadnak az árak”.

Akiknek rossz
A terápiás fixesítés kiterjesztése – amikor különböző hatóanyagú, de ugyanolyan hatásmechanizmust kifejtő termékeket versenyeztetnek egymással – még nagyobb ingerültséget váltott ki. Az általunk megkérdezettek egy része ezt már kifejezetten ingoványos területnek tartja, ahol valóban nehéz eligazodni az orvosi-gyógyszergyártói érvek és álérvek, a másik oldalról pedig a financiális erőszak argumentumai között. Jelenleg a szakmai kollégiumok próbálják eldönteni, hogy mi csoportosítható össze, és a fixesítésnél csak az a termék esik ki, amelyik 50 százalékkal drágább a referenciaszernél. De még a szakállamtitkár szerint is „ezt valószínűleg 100 százalékra kellene emelni”. Emellett az indokolatlan felírások visszaszorítására kitalált orvosösztönző rendszer bevezetését is többször el kellett halasztani. Ez hatástani csoportonként nézné, hogy az egyes orvosok milyen hatóanyagokat részesítenek előnyben, és aki az országos átlagtól igencsak eltérő mértékben rendre a kasszának drága hatóanyagokat választja, azt (vagy az intézményt) a rendszer a finanszírozás csökkentésével szankcionálná. A tárca ebben is több ponton engedményeket tett a szakmai autonómiáját féltő orvostársadalomnak: külön kategória lesz a háziorvosi és a szakorvosi praxis, negyedévvel előre kihirdetik a célértéket és a családtagoknak írt gyógyszereket sem számítják be, illetve megemelték az eltérés lehetőségét is úgy, hogy a mostani állapot szerint csak az orvosok 10 százaléka esne bele a szankcionálandó körbe. A legutóbbi változat szerint az idei áprilisi adatok alapján júliustól indul az éles üzem.

A gyógyszertörvény értékelésénél masszívan tartja magát az a vélekedés is, hogy lehetetlen helyzetbe kerültek a hazai (de persze külföldi tulajdonú) gyárak: a négy legnagyobb a Richter, az Egis, a Sanofi-Aventis és a Teva. A megszámlálhatatlanul sok, esetenként erősen pr-szagú újságcikk és elektronikus tudósítás konklúziója, hogy esnek a részvények, visszafogják a beruházásaikat, a kutatás-fejlesztést, elbocsátják az alkalmazottakat. Ilyenkor szokás az új sarcra, a 12 százalékos befizetési kötelezettségre hivatkozni, melyet minden gyártó-forgalmazó az árbevétele támogatásarányos része után teljesít a gyógyszerkasszába (aki árat csökkent, kedvezményt kap); tavaly így a külföldi és hazai gyártóktól összesen mintegy 24 milliárd forint folyt be. Csakhogy 2006-ban a gyártók önként, ’a kiszámítható piaci viszonyok fenntartására’ befizettek 22,5 milliárdot, tehát nagy érvágás ehhez képest nem történt. Az viszont tény, hogy – hiába elsősorban generikus gyártók, tehát nőtt a forgalmuk – az árcsökkentés nagyon komolyan érintette a cégek hasznát. Ám arra, vajon mi a gyógyszerkiadási oldalon elért nyereség, illetve adóbevételben, foglalkoztatásban, beruházásban elszenvedett veszteség egyenlege, egyelőre kizárólag aszerint kapható válasz, hogy a kérdezett honnan kapja a fizetését. Mindenesetre például a Richter 2006-ban 209 milliárd forintos árbevétel mellett 52 milliárdos nettó nyereséget ért el, ami azért némi tartalékot sejtet.

További ötmilliárdos bevétellel számolt a költségvetés a gyártóknak az orvoslátogatóik után fejenként és évente fizetendő ötmillió forintból (végleges adat a cikk írásakor még nem állt rendelkezésre, mivel a befizetés az alkalmazás idejével arányos, és sok orvoslátogatót éppen a megnövekedett „fenntartási költségek” miatt elbocsátottak, akik vagy visszatértek eredeti szakmájukhoz vagy másik gyógyszercéghez igazoltak). A kötelezettség bízvást nevezhető általános promóciós adónak is, hiszen a valóságtól nem túlságosan elrugaszkodott kormányzati feltételezés szerint az ismertetőknek az információátadáson kívül egyéb „eladásösztönző” feladatuk is van (lásd Rábeszélés című írásunkat). De az is tény, hogy általuk a gyógyszercégek – persze nem önzetlenül, és persze kifejezetten átláthatatlanul – rengeteg pénzt juttatnak vissza az egészségügybe orvosi műszerek, rendelői eszközök, kongresszusi utaztatások és „bérkiegészítés” formájában. Az pedig igencsak elméleti feltételezésnek tűnik, hogy ha a gyártók nem költenének orvoslátógatóikra, akkor az így megmaradt pénz egy az egyben árcsökkenéshez vezetne. „Ha egyszer csak eltűnnénk, összeomlana a magyar egészségügy” – fogalmazott egy orvoslátogató forrásunk. Frajna Imre szerint az a dolog hátulütője, hogy a generikus cégek orvoslátogatói éppen hogy az olcsóbb termékkel ismertetik meg az orvosokat, de az árprés miatt ez veszélybe kerülhet, és előbb-utóbb a generikumot felváltja a sok pénzen reklámozott, új, drága készítmény; mint mondta, éppen ez figyelhető meg Csehországban. Amikor ezt Molnár Márk Péternek felemlítjük, visszakérdez: „Már az innovatív gyártók termékeiről is csak a megjelenésekor lehet új információt átadni. De egy generikumról mégis mit lehet mondani? Hogy ugyanaz?” A generikumok nevét és árát egyébként tartalmazza az orvosok vényíró programja, tehát éppenséggel tudnak orvoslátogató nélkül is tájékozódni, de azt a főosztályvezető is elismeri, hogy hiába az alacsony ár, promóció nélkül egyelőre Magyarországon nem lehet eladni gyógyszert. Ebből azonban azt a következtetést vonja le, hogy az árcsökkentésre a továbbiakban is volna lehetőség.

A tűz közelében
Az elért kormányzati eredményeket hamar lenullázhatja, ha továbbra is bekerülhetnek a támogatott körbe drága, ugyanakkor kevés hasznot hozó gyógyszerek. Itt már korábban jelentős változások történtek, hiszen az uniós csatlakozáskor a befogadási mechanizmust az európai irányelveknek megfelelően át kellett alakítani. Az ezt szabályozó 32/2004-es ESzCsM rendelet a támogatási feltételeknél előírja, hogy a döntésnél és a döntés-előkészítésnél érvényesíteni kell a szakmai megalapozottságot, az átláthatóságot valamint a nyilvánosságot éppúgy, mint a kiszámíthatóságot és a költséghatékonyságot. A társadalombiztosítási támogatás tényéről és mértékéről a hatósági eljárást követően az OEP gyógyszerügyi főosztályvezetője dönt. Az eljárást a gyártó kérelemmel indítja, melyben az előzőleg törzskönyvezett gyógyszerről komplex elemzésben igazolja a vizsgálatokkal alátámasztott hatásosságát, terápiás helyét, költséghatékonyságát és az általa elérhető egészségnyereséget. Mindezt azután az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) „kritikailag értékeli”, azaz a nemzetközi irodalom és a hazai betegadatok alapján megpróbálja a gyártó állításait szakmailag-gazdaságilag ellenőrizni. Utána az OEP Technológia-értékelő Bizottságában a biztosító különböző főosztályain kívül a szakmai kollégiumok és a kamarák is hozzászólhatnak, majd a gyógyszerügyi főosztályvezető a gyógyszerkassza terhelhetőségét is figyelembe véve határozatot hoz. Mivel csak akkor támogatható egy gyógyszer, ha az említett rendelet a neki megfelelő terápiás csoportot a támogathatók között megemlíti, új terápiák esetén a határozathozatal előtt még jogszabálymódosításra is szükség van.

Persze ott, ahol ilyen összegekről van szó, a tökéletesen tiszta viszonyok nehezen elképzelhetők. A rendszer ismerői arra hívták fel a figyelmünket, hogy akkor van értelme gyanakodni, ha a szereplők (ESKI, OEP) véleménye eltér ugyan, de a terméket mégis befogadják. Ha azonban mondjuk az ESKI fenntartó véleménye ellenére az OEP mégis erősködik, legtöbbször még mindig ott van a rendeletmódosítást megelőző közigazgatási egyeztetés, ahol például az ilyenkor mindig aggódó Pénzügyminisztérium vonhatja össze a szemöldökét. De érkezhet a „megrendelés” a politika felől is, ámbár Molnár Márk Péter állítása szerint olyanra az ő praxisában dokumentálhatóan nem volt példa, hogy bár az OEP nem kezdeményezte a rendeletmódosítást, az mégis megtörtént. Elméletileg az is előfordulhat, hogy az ESKI csábul el, esetleg valamennyi szereplőt „meggyőzi” az egyik gyártó. Ilyenkor viszont az Egészségbiztosítási Felügyeletnél fellebbezhet a a véges gyógyszerkeret miatt a saját termékei befogadásáért aggódó konkurencia (erre volt is már példa). Ha ez is kevés, nyitva áll a bírósági út (ilyen is volt). A gyógyszercégekről persze tudható, hogy a „ma nekem, holnap neked” elve alapján ritkán ugranak össze, ezért az ellenőrizhetőségre kizárólag a teljes nyilvánosság jelenthet garanciát.
Az egészségbiztosítónál minden további nélkül megtekinthettük a befogadási eljárások dokumentációit. Felvetésünkre, hogy az iratoknak azért mégiscsak az interneten lenne a helye– hiszen a műfajból adódóan itt csak a szakmai nyilvánosság tölthet be ellenőrző szerepet –, a főosztályvezető leszögezte: „A diabétesz finanszírozásáról írtunk egy tanulmányt, és kitettük a honlapunkra. Miután mindenki, akinek rosszat mondtunk a termékéről, pert indított hitelrontásért, leállítottak bennünket, hogy ez sokba fog kerülni. Angliában minden szerepel a honlapon, teljesen természetes, hogy az ügyek 30 százaléka bíróságra kerül, és azoknak a 30 százalékát el is veszíti a hivatal. Ott ez megéri.”

Placebo és a többiek
A korábban befogadott gyógyszerek felülvizsgálata is folyik – eddig hét esetben került sor a delistázásra –, bár ennek is megvannak a veszélyei. Orvosi és finanszírozói berkekben például közhelynek számít, hogy az egyik, többszázezer beteg által szedett, harminc éve a piacon levő tablettának az égvilágon semmilyen igazolható hatása nincsen. „Úgy voltunk vele, hogy a betegek végül is jól elvannak vele, és az isten óvjon meg minket attól, hogy helyette valami innovatív, méregdrága másikat kapjanak. Ha tízből csak egyet rábeszélnek az újra, már elszáll a kassza” – mondja Kiss József. Az évente 2,4 milliárdnyi közpénzbe kerülő legendás patikaszer támogatási felülvizsgálata egyébként jelenleg folyamatban van, de Molnár szerint most, amikor a gyártó ilyen-olyan bizonyítékai mellett a tudományos cáfolatokra is szükség volna, már nem olyan aktív az orvosszakma, mint a kulisszák mögött – és „ha valóban olyan hasznavehetetlen a gyógyszer, akkor miért írják a mai napig félmillió betegnek?” (Egyébként jellemző a helyzetre, hogy nem írhatjuk le a gyógyszer nevét, mert akkor nekünk kellene bizonyítani annak a vegyületnek a hatástalanságát, melynek hatásosságát tán maga a gyártó sem tudná igazolni.) A főosztályvezető egyébiránt nem ért egyet a financiális okokból rendszerben tartott placebókkal, mivel szerinte ennél rosszabbul nem lehet elkölteni a közpénzt.
Mindemellett még számos módon lehet dézsmálni a közöst. A patikusok állítják, máig meg lehet egyezni bizonyos orvosokkal arról, hogy valódi betegek nélkül írjanak receptet, melyre aztán el lehet kérni a tébétámogatást. Ebben komoly visszaesést jelentett a közgyógyellátás tavaly nyári átalakítása (a rászorulók egy keretből gazdálkodhatnak, ezért érzékenyen érinti őket, ha az gyorsan fogy), de a 100 százalékos támogatásnál bevezetett 300 forintos dobozdíj is, hiszen mégis csak bizonylatokról és pénzforgalomról van szó. De a nagykereskedők és a patikák által jelentett forgalom között most is van különbség, ami patikánként nem fut össze az OEP-nél, és állítólag az ellenőrzéseknél sem kell félni a lebukástól. Szintén gyakorlatilag megfoghatatlan, ha az eltérő indikációban eltérő támogatással adható gyógyszereknél a magasabb támogatás miatt az orvosok „legyártják” a súlyosabb beteget. És persze a gyártók fantáziáját sem érdemes lebecsülni. Ha például ugyanazon szer létezik a hagyományos fecskendőhöz és az automata belövőhöz is, akkor érdemes az utóbbi eszközt ingyen osztogatni a betegeknek, majd az abba való patronokat a szimpla ampullánál mondjuk háromszor drágábban adni – a betegek hamar megszeretik a kényelmesebb megoldást, a tébé meg fizet. Jóllehet Baraczka Mariann az eddigiekkel nagyon elégedett: „Egy év alatt beigazolódott, hogy az OEP tud valódi biztosítóként viselkedni, ezért marad nála továbbra is a gyógyszerkör” – mondja, majd miután a több-pénztáras modell bevezetésének küszöbén ez legalábbis félreérthetően hangzik, hozzáteszi: „De nem lehet valamennyi egészségügyi szolgáltatást megszűrni ilyen módszerrel. A PET CT-knél talán még menne, de a vakbélműtétnél már nem”.

Mészáros Bálint
A gyógyszerkassza alakulása (a különkeretes és az egyedi méltányosságra adható gyógyszerek támogatása nélkül)
Forrás: OEP

Szószedet

Gyógyszerkassza: A költségvetési törvényben az egészségbiztosítási alap egyik alfejezete, melyből az állam a gyógyszerek árához nyújtott, rendeletileg rögzített mértékű százalékos és fix ártámogatást, továbbá a speciális beszerzésű (különkeretes) és a bizonyos esetekben méltányossági alapon kérelmezhető gyógyszerek teljes árát finanszírozza.
Originális gyógyszerek, innovatív gyártók: Eredeti az a készítmény, amelyik korábban nem létező hatóanyagot tartalmaz. Szolgálhat korábban gyógyszeresen nem gyógyítható betegségek kezelésére (azért ezek vannak kevesebben), vagy a korábbi kezeléshez képest hatásosabb, egyszerűbben alkalmazható, kényelmesebben szedhető, kevesebb a mellékhatása. A szabadalmi védettség lejártáig az árával nem kell versenyeznie, ezért az ötletes gyártók sokszor a régebbi hatóanyagok minimális megváltoztatásával előállított új termékekkel is pályáznak a támogatásra. Egy-egy új molekula kifejlesztése éveket, évtizedeket valamint dollármilliárdokat is igényelhet, így az innovatív gyártók nemcsak nagyobb haszonra számíthatnak, hanem több kockázatot is vállalnak.
Generikumok, generikus gyártók: Ha lejár az eredeti gyógyszer szabadalma (ami 20 év, de a felfedezéstől kezdődik, tehát a kizárólagos forgalmazási időtartam ennél jóval kevesebb), a hatóanyag más cégek számára is megismerhető, gyártható, forgalmazható lesz. Az így utángyártott gyógyszer a generikum, mely csak hatóanyagában egyezik meg az eredetivel. A generikus gyártók csak ennek feltalálását és tesztelését ússzák meg, az egyéb összetevők, a gyártástechnológia stb. fejlesztésére nekik is költeniük kell. Mivel számos kutatásra, klinikai kísérletre viszont nincs szükség és az azonos hatóanyagú generikumok egymással és az eredetivel is versenyeznek, jóval alacsonyabb az áruk.
Orvoslátogató (vagy gyógyszerismertető): A vényköteles gyógyszereket tilos reklámozni, ezért a gyártók a promóciós munkatársak segítségével ismertetik meg az orvosokat a termékeikkel (az ismertetők nálunk a bérhelyzet miatt főleg gyógyszerészek és orvosok, Nyugat-Európában elég hozzá egy érettségi). Persze ha már az ismertető felkeresi az orvost, akkor a gyógyszer hatását, terápiás alkalmazását, illetve az innovatív gyártók alapkutatásban elért eredményeit bemutató előadáson túl egyéb segítséget is fel tud ajánlani a minél több átállított betegért cserébe – és természetesen az orvosok korrumpálhatósága egészen széles skálán változik. De a gyógyszercégektől érkező anyagiak felhasználására szép kivételként megemlíthető az a neves fővárosi klinika is, melynek vezetője az összes forrás becsatornázására külön alapítványt hozott létre: így jut az épületek karbantartására, eszközbeszerzésre, a dolgozók jutalmazására, képzésére is.
Harc az élet
Az originális és az utángyártott szerek összehasonlításnak külön irodalma van, a „független” szakértői vélemények pedig ugyanúgy homlokegyenest különböznek egymástól, mint az innovatív illetve a generikus gyártók saját kiadványai. A innovatív cégek arra hivatkoznak, hogy hiába készülnek a generikus készítmények ugyanolyan szigorú minőségbiztosítási rendszerben, hiszen csak hatóanyagukban egyeznek meg az eredetivel, holott egy gyógyszer terápiás hatását, mellékhatásait az egyéb összetevők – a segéd- és vivőanyagok – is befolyásolják.
A generikumokat ún. bioekvivalencia vizsgálat után minősítik az eredetivel egyenértékűnek: a kipróbálásban résztvevőknél megnézik, hogy mennyi hatóanyag kerül be a vérkeringésükbe – ha az originális termék felszívódásához képest az eltérés nem nagyobb, mint +/- 20 százalék, akkor egyenértékűnek számít. Azt azonban még a generikumok nagy barátai is elismerik, hogy ez a tűrés kicsit nagyvonalú, pláne, ha nem egy adott bázishoz, hanem mindig a soron következőhöz viszonyítanak, azaz az eltérések akár össze is adódhatnak. Persze ez a gyakorlat döntő többségében nem jelent toxicitást vagy hatástalanságot, és az átállított beteg hamar megszokja, hogy az új gyógyszeréből esetleg egy kicsit kevesebbet vagy többet kell bevenni. Gondot a túl gyakori váltogatás okozhat – ezen vitatkoznak a negyedéves illetve az évenként egyszeri fixesítés hívei.
Mindenesetre a csatát mostanra nemzetközi általánosításban is megnyerték a finanszírozók a gyógyszercégekkel szemben, a hatóanyag alapú fixesítés mára a közkiadások féken tartásának egyik legfontosabb eszköze lett. Csakhogy már küszöbön a következő mérkőzés, a géntechnológiai kutatásoknak köszönhetően az elmúlt tíz évben ugyanis megjelentek a méregdrága biológiai terápiák. Ám hiába van igen különböző ára az ugyanolyan hatásmechanizmust kifejtő készítményeknek, ha mindezt eltérő gyártástechnológiával előállított eltérő molekulával érik el, tehát még csak nem is ugyanaz a hatóanyag. A nagyon tudatosan, komoly szakmai apparátussal megtámogatott versenyellenességet minden bizonnyal sok év alatt, horribilis összegek kifizetése után lehet csak megtörni.

Rábeszélés
Az egykor az egészségbiztosítónál dolgozó forrásunk meséli, arra is volt példa, hogy egyszerre húsz luxusautó érkezett az országba. Ez a nemzetbiztonságiak érdeklődését is felkeltette, mivel nem minisztériumi autókat cseréltek le és nem is az őrezred rendelt új garnitúrát. Miután kiderült, hogy az egyik gyógyszercég vásárolta a professzori körnek, jelezték, hogy nem kellene ezt ilyen feltűnően csinálni. A válasz az volt, hogy ezt csak így lehet, mert olyan nincs, hogy most csak az egyik kap, a többiek majd később.
Az általunk megkérdezett orvoslátogatók egyetértettek abban, hogy a szigorított szabályozás különösebb változást nem okozott a napi ügymenetben – leszámítva, hogy néhány kollégájukat elbocsátották, így kicsit több a munka. Az új adminisztratív korlátozások betartását ugyanúgy nem ellenőrzi senki, igaz, egy kicsit macerásabb lett, hogy papíron megfeleljenek az előírásoknak.
A szorosabbra húzott nadrágszíj dacára tavaly is rendeztek nyereményjátékokat. Az egyik nemzetközi cég például megversenyeztette az orvosokat, vajon ki tudja az új termékét adott idő alatt a legtöbb betegnek felírni. Az 50 legügyesebb két hétig nyaralhatott Mexikóban. Az egyik generikumokat előállító multinak – forrásaink egybehangzó állítása szerint – saját szállodája is van Szicíliában: így egyrészt nem kell sok pénzért szállást bérelni az orvosoknak, egyúttal a kötségszámlák elszámolásánál is egy gonddal kevesebb.
Az Oknyomozó tudósítója pedig személyesen vett részt megfigyelőként egy másik generikus gyártó termékindító rendezvényén, amelyen a házigazda a mintegy másfélszáz szakorvost bőséges svédasztallal, majd az egyik hazai sztár koncertjével vendégelte meg. Az ismeretátadás így hangzott: „Tudom, hogy senkit nem érdekel a tudomány, egyetek, igyatok, aztán gyerünk táncolni!”

A cikk rövid verziója megjelent a Magyar Narancs 2008 január 10-i számában.