A modern orvostudomány látványos fejlődésének hatására azt hihettük, hogy a járványos kóroknak mindörökre vége. A szerzett immunhiányos tünetcsoport, angol nevén „AIDS” megingatta ezt a reményt. Az első AIDS-es eseteket 1981-ben (Magyarországon 1985-ben) regisztrálták, és azóta sem sikerült a betegségre végleges gyógymódot vagy ellene hatékony oltóanyagot találni. Igaz, ma már vannak hatásos gyógyszerek, amelyekkel legalább a betegség kialakulása jelentősen elodázható.
A leginkább veszélyeztetett csoportok olyan emberekből állnak, akiket életmódjuk következtében amúgy is szegénység, kiközösítés és diszkrimináció sújt. A közegészségügyi hatóságokat ez a fertőző betegségek leküzdését célzó hagyományos módszerek újragondolására ösztönözte, melynek során figyelembe kellett venniük három nemzetközileg elismert elvet:
- az információs önrendelkezéshez való jogot;
- a diszkriminációmentes bánásmódhoz való jogot; és
- az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutás egyenlőségének követelményét.
Nemzetközi szinten
Melyek a HIV/AIDS elleni küzdelem eszközei?
Alkalmazhatók-e a hagyományos járványügyi módszerek a HIV/AIDS problémára?
Miért ne vonjuk be a HIV-et a járványügy illetékességi körébe?
Létezik-e jobb megközelítés?
- A név szerinti azonosítás kérdése
- Tájékozott beleegyezés
- HIV teszt előtti tanácsadás
- HIV teszt utáni tanácsadás
Névtelen adatszolgáltatás
Nemzetközi szinten
Az ENSZ Közgyűlése által elfogadott Elköteleződési Nyilatkozat a HIV/AIDS problémára: Globális krízis – Globális cselekvés (ENSZ 2001).
„2005-re el kell érni, hogy minden országban (…) – felvilágosító, nevelő és kommunikációs – megelőző programok széles köre álljon rendelkezésre (…). [E programok] célja a kockázatvállaló viselkedés visszaszorítása (…). [M]agukban foglalják a steril befecskendezői felszereléshez való hozzájutást (…) a kábítószer-használathoz kapcsolódó ártalom csökkentésére irányuló erőfeszítéseket, az önkéntes és bizalmas tanácsadáshoz és teszteléshez való hozzájutás megkönnyítését.”
/Részlet a Megelőzésről szóló fejezet 52. cikkelyéből/
A UNAIDS által a Nyilatkozat alapján 2003-ban kibocsátott időközi jelentés szerint
„[az] Elköteleződési Nyilatkozatban megjelölt célkitűzések eddigi megvalósítási üteméből ítélve egyértelmű, hogy számos ország esetében veszélybe került a követelmények megfelelő teljesítése”.
A Nyilatkozatban foglaltak a jelentés szerint csak akkor teljesíthetők, ha az egyes államok haladéktalanul megvalósítják cselekvési programjaikat. Ha ez megtörténik, a szakértők becslései szerint az AIDS járvány 2010-re megfékezhető lesz, és világszerte 29 millió új fertőzést lehet megelőzni.
Melyek a HIV/AIDS elleni küzdelem eszközei?
Arra, hogy egy ország milyen módszereket választ a HIV/AIDS probléma kezelésére, két fő megközelítési mód ismeretes. A hagyományos járványügyi modell az egyik, amely a köz egészségére és biztonságára való hivatkozással kötelező járványügyi intézkedéseket tart szükségesnek, és korlátozza az egyének magánélethez való jogát. Ezzel szemben a modern közegészségügyi modell épp az egyének magánélethez való jogának és önrendelkezésének tiszteletben tartásán alapul. A közegészségügyi szakemberek e felfogást követő csoportja ezekből az alapelvekből kiindulva tartja elérhetőnek, hogy tudatosítani lehessen az emberekben a fertőzés veszélyét, és gondoskodni lehessen biztonságukról. E megközelítés szerint a HIV/AIDS járvány leküzdése csak önkéntességen alapuló együttműködésben történhet.
Alkalmazhatók-e a hagyományos járványügyi módszerek a HIV/AIDS problémára?
A hagyományos járványügyi modell a XIX. század végén - XX. század elején alakult ki. Különböző fertőző betegségek – tuberkulózis, himlőjárvány stb. – ütötték fel a fejüket a frissen iparosodott országokban; ezek leküzdésére dolgozták ki a modellt. Főbb módszerei a következők:
- szűréssel illetve egyedi teszt útján azonosítani a fertőzött személyeket;
- a feltárt eseteket bejelenteni a közegészségügyi hatóságoknak, s ott nyilvántartásba venni;
- elkülöníteni a fertőzött személyeket;
- felkutatni a fertőzött személyek kapcsolatait.
E módszereket olyan fertőző betegségek leküzdésére dolgozták ki, amelyek lappangási ideje rövid, köznapi érintkezés útján terjednek, és gyógymódjuk ismert. A fertőzött személyeket azonosítják, kigyógyítják betegségükből, és ezáltal megszüntetik a veszélyt, hogy másokat megfertőzhessenek.
Járványügyi szabályok
A fertőző betegségekre vonatkozó törvényeket hagyományos járványokra gondolva dolgozták ki. A módszerek azonban, amelyekkel az ilyen járványok kézben tarthatók, nem nyújtanak megoldást a HIV/AIDS által felvetett egészségügyi és társadalmi problémákra. A járványos betegségekre vonatkozó törvények mindmáig gyakran alkalmaznak idejétmúlt tudományos és jogi mércéket, amelyek sem a betegségekről vagy az orvosi beavatkozásról alkotott mai felfogásnak, sem az egyéni jogok által támasztott követelményeknek nem felelnek meg.
Gondosan föl kell mérni a járványügyi intézkedésektől várható közegészségügyi előnyöket, és össze kell ezeket vetni az emberi jogok terén okozott hátrányos következmények súlyával. Nem fogadhatók el az olyan intézkedések, amelyek anélkül korlátoznak egy egyéni jogot, hogy a korlátozással arányos közegészségügyi hasznot hajtanának.
Egy közegészségügyi intézkedés akkor tekinthető jogosnak, ha ésszerűen szolgálja a közegészség védelmét, ha nem kíván aránytalan jogkorlátozást, és ha mentes az érintett személlyel szembeni diszkriminációtól.
Miért ne vonjuk be a HIV-et a járványügy illetékességi körébe?
A klasszikus járványügyi modell nem alkalmazható fenntartások nélkül a HIV terjedésére. A HIV fertőzés járványügyi kontrollja sajátos problémákat vet föl:
- a fertőzés átadása csak meghatározott módokon történhet – köznapi érintkezés során nem;
- a betegséget egyedülállóan hosszú lappangási időszak jellemzi;
- végleges gyógymód még nem áll rendelkezésre;
- a HIV fertőzötteket a társadalom megbélyegzi.
Kényszerintézkedések
A HIV teszt nem önkéntes formái
A HIV teszt nem tekinthető beleegyezésen alapuló vizsgálatnak, ha például
- egy állás elnyerését vagy egy szolgáltatásban való részesedést (pl. életbiztosítási szerződés megkötését) ahhoz a feltételhez kötik, hogy az igénylő HIV tesztnek vesse alá magát;
- zárt intézményekben, pl. a hadseregben vagy börtönökben tartózkodó egyéneket vetnek alá a vizsgálatnak;
- nemi erőszak vagy más szexuális bűncselekmény kapcsán letartóztatott, azzal gyanúsított vagy vádolt egyéneket vetnek alá a vizsgálatnak;
- megszűrik a véradókat vagy szervdonorokat.
A kötelező HIV vizsgálat sérti az önrendelkezéshez és a tájékozott beleegyezéshez való jogot. A köz egészségének védelmét a nemzetközi tapasztalatok és a WHO illetve a UNIAIDS szerint is a legjobban az önkéntes HIV teszt és a megelőző célzatú felvilágosítás szolgálja. A különösen veszélyeztetett csoportokat nem kényszeríteni, hanem ösztönözni kell a tanácsadást és HIV tesztet végző intézményekkel való együttműködésre, valamint a gyógykezelést nyújtó klinikák felkeresésére. Az egyetlen eset, amikor jogosnak tekinthető, hogy a HIV tesztet akár az érintett beleegyezése nélkül is elvégezzék, a véradók és a szervdonorok ellenőrző vérvizsgálata.
Bejelentési kötelezettség
Számos országban jogszabály kötelezi az orvosokat, laboratóriumokat és kórházakat, hogy minden pozitív HIV eredményt jelentsenek a közegészségügyi hatóságoknak. A teszteredményeket a HIV pozitív egyének személyi azonosítójával együtt hivatalosan regisztrálják.
Az ilyen szabály sérti a fertőzött egyén magánélethez való jogát. A személyhez kötött adatfelvétel szükségtelen: a HIV nem olyan kór, amelyből a fertőzött egyént – ha azonosították – teljesen ki lehetne gyógyítani, és elkülönítésére sincs szükség, hiszen a vírus köznapi érintkezés során nem terjed. A szükséges járványügyi adatok tehát személytelen módon is regisztrálhatók. Ez az eljárás nemcsak az információs önrendelkezéshez való jogot tartja tiszteletben, a betegség lakosságon belüli eloszlásáról is világosabb képet ad.
A fertőzés forrásának kiderítése
Az orvos értesíti az illetékes közegészségügyi hatóságot, melynek munkatársai felkeresik a fertőzött személyt, és megkérdezik tőle minden szexuális partnerének nevét. Majd az összes megnevezett embert személyesen megkeresik, és felvilágosítják őket arról, hogy HIV fertőzés veszélyének voltak kitéve. Felajánlják a HIV tesztelés lehetőségét, vagy egyszerűen kényszerítik őket a teszt elvégzésére. Ha a figyelmeztetést a fertőzött személy nevének említése nélkül teszik is meg, személyazonossága a gyakorlatban majd mindig kiderül a címzett számára.
Elkülönítés
Vannak országok, ahol a törvény lehetővé teszi a szexuális úton átadható betegségek hordozóinak elkülönítését. Ezekben az országokban vita bontakozott ki arról, hogy ilyen betegségnek minősül-e a HIV. A közegészségügyi hatóságok főszabályként a HIV fertőzött embert nem különítik el, hanem viselkedésük alapján választják ki a korlátozandó személyeket, és csak tényleges veszély esetén intézkednek.
Ha valakit beleegyezése nélkül elkülönítenek – akár kórházba, akár valamilyen más, speciális intézménybe –, megfosztják személyes szabadságától. Ilyen súlyos jogkorlátozást csak szigorú eljárási garanciák mellett szabad foganatosítani. Az érintett egyénnek joga van ahhoz, hogy ügyében nyilvános tárgyaláson jogi képviselő jelenlétében bíróság döntsön. A közegészségügyi jogszabályok gyakran nem nyújtanak ilyen eljárási garanciákat.
Foglaljuk össze az eddig mondottakat. A hagyományos járványügyi modell előbbre helyezi a fertőző betegség terjedésének megakadályozását a fertőzött személy önkéntes együttműködésénél. Ez a megközelítés azonban nem eléggé hatékony, mivel a hatósági kényszerrel való fenyegetettség elriasztja a veszélyeztetett csoportok tagjait, akik így inkább nem jelentkeznek ellenőrző vizsgálatra vagy kezelésre. A közegészségügyi szerveknek az önkéntes együttműködést kellene ösztönözniük, ezt pedig legjobban úgy érhetik el, ha megfelelő felvilágosítást és könnyen hozzáférhető, bizalmas szolgáltatásokat kínálnak.
Létezik-e jobb megközelítés?
Mivel a HIV/AIDS terjedése nem állt meg, a legtöbb ország felismerte, hogy a hagyományos járványügyi modellen túl kell lépni. A közegészségügyi hatóságoknak el kell jutniuk a leginkább veszélyeztetett csoportok tagjaihoz – például a melegekhez, a szexmunkásokhoz és az intravénás kábítószer-használókhoz –, akik gyakran mély gyanakvással tekintenek az államra. Ez a nehézség arra ösztönzi az érintett államok közegészségügyi hatóságait, hogy keressék a HIV/AIDS megelőzésének - kézben tartásának beleegyezésen és felvilágosításon alapuló módozatait.
Az új közegészségügyi gondolkodásmód komolyan veszi az emberi jogokat, és mindenféle közegészségügyi stratégia szükségszerű alkotórészének tekinti őket. A lehető legkevésbé korlátozó megoldásokat részesíti előnyben. Tekintsük át az új gondolkodásmód elemeit.
Megelőzés
A megelőző felvilágosítás a fertőzésnek kitett embereket célozza meg, hogy csökkentse körükben a fokozott veszéllyel járó magatartást. A társadalmon belül biztonságosabb viselkedési – szexuális és droghasználati – szokásoknak kell elterjedniük. Ezt azonban gátolja a „szabad szexet”, és különösen az azonos neműek közötti szexuális kapcsolatot, valamint a kábítószer-használatot övező társadalmi megvetés és elutasítás. A társadalom szemében csak akkor válhat elfogadhatóvá, hogy a közegészségügyi hatóságok ingyenes gumióvszereket és tűcsere programokat kínálnak a különösen veszélyeztetett egyéneknek, ha a nagyközönség elfogadja a nem tipikus szexuális viselkedés és a kábítószer-használat tényét. A többségnek meg kell értenie, hogy a gumióvszerek népszerűsítésével az állam nem a szokásostól eltérő szexuális viselkedést propagálja, és hogy a tűcsere programok nem járulnak hozzá a kábítószer-fogyasztás terjedéséhez.
Önkéntes HIV teszt
Az önkéntességen és titoktartáson alapuló együttműködés célja: ösztönözni a fokozottan veszélyeztetett egyéneket arra, hogy vizsgálatnak vessék alá magukat, és előmozdítani az önkéntes HIV teszt lehetőségéhez való hozzájutást. A tömegkommunikáció csatornáin keresztül HIV vizsgálat végeztetésére ösztönző kampányt kell indítani annak érdekében, hogy az emberek ráébredjenek, jó, ha tisztában vannak HIV státuszukkal.
A név szerinti azonosítás kérdése
- Anonim teszt
Ennek az eljárásnak nem része, hogy a vizsgálatot végzők megkérdezzék az ügyfél nevét. Ez a módszer még azt is kizárja, hogy a személyes egészségügyi adatok véletlenül tudódjanak ki. - Bizalmas teszt
Ebben az eljárásban megkérdezik az ügyfél nevét, de nem adják tovább harmadik személynek, hacsak a szigorú bizalmasság szabályai ezt meg nem engedik.
Tájékozott beleegyezés
Az új közegészségügyi megközelítés szerint az egyénre kell bízni, hogy aláveti-e magát a HIV tesztnek. Az orvos köteles megszerezni az ügyfél tájékozott beleegyezését, mielőtt szűrővizsgálatot végezne el rajta. Az orvosi vizsgálat során rutinszerűen elvégzett HIV teszt ellenkezik a tájékozott beleegyezés elvével. A rutinszerű HIV teszt csak vért vagy szervet adó egyének esetében fogadható el. A beleegyezés csak akkor érvényes, ha kifejezetten HIV tesztre adták. HIV teszt nem végezhető általános orvosi vizsgálatra adott beleegyezés alapján.
HIV teszt előtti tanácsadás
A tényleges vizsgálatot tanácsadási folyamat előzi meg, melynek során az érintett személyt megismertetik a vírus átvitelét elősegítő viselkedési módokkal, továbbá felvilágosítást kap arról, hogy milyen viselkedésbeli változtatásokkal csökkentheti a fertőzés veszélyét.
HIV teszt utáni tanácsadás
A HIV teszt eredményének ismertetését újabb tanácsadás követi. Ennek során a HIV pozitív személy felvilágosítást kap az orvosi kezelésről, arról, hogyan élhet együtt a fertőzéssel, hogyan kerülheti el, hogy másokat megfertőzzön, és hogyan küzdhet meg a lelki megrázkódtatással.
Névtelen adatszolgáltatás
A HIV/AIDS epidemiológiai megfigyelésének legelterjedtebb módszere az újabb fertőzéses esetek és a halálesetek jelentése. A WHO a következő járványügyi eszközöket ajánlja a HIV fertőzés terjedésének nyomon követésére:
- Adatszolgáltatás (passzív adatgyűjtés). Az új fertőzésekről és halálesetekről személyes azonosító jelek nélkül tájékoztatják a hatóságokat. Az anonim vizsgálat során szerzett, azonosítók nélkül továbbított adatokat életkor, nem és az átadás valószínűsíthető módja szerint csoportosítják. Az így szerzett statisztikai adatok megbízhatósága korlátozott, mivel az adatbázist kizárólag olyan személyek nyújtják, akik kérték a HIV tesztet. Ezt a torzítást hivatott kiszűrni a
- Célzott adatgyűjtés (aktív adatgyűjtés). A lakosság egyes csoportjait a HIV/AIDS felmérésektől függetlenül egészségügyi intézményekben vérvizsgálatnak vetik alá (pl. szülészeti klinikákon a terhes nőktől, nemi úton terjedő fertőzéseket gyógyító klinikákon a fertőzésgyanús személyektől vesznek vért). A járványügyi hatóság ezeket az intézményeket „megfigyelő helyekként” veszi igénybe. A levett vért megfosztják a személyi azonosítóktól, majd HIV tesztnek vetik alá. Az anonim szűrési eredményeket kizárólag járványügyi célokra használják, és az eredményekből következtetni lehet a lakosság többi részének fertőzöttségére is. Ezen az úton megbízható adatokat lehet szerezni arról, hogy a veszélyeztetett csoportokban milyen arányú a HIV fertőzöttség.
A célzott adatgyűjtés tiszteletben tartja az információs önrendelkezéshez való jogot, ugyanakkor pontosabb adatfeldolgozást tesz lehetővé, mint a puszta adatszolgáltatás. Ez utóbbival – túl azon, hogy az adatbázisa torzít, mivel nem minden HIV pozitív ember kerül az egészségügyi rendszer látókörébe – az is a gond, hogy minden egészségügyi szolgáltatótól megköveteli, hogy jól tájékozott legyen a HIV/AIDS terén, és fel tudja ismerni a vírus különböző felbukkanási formáit. Az adatszolgáltatás folyamatának a hatóság passzív szereplője: az egészségügyi szolgáltatóktól várja, hogy az esetek és az elhalálozások számát jelentsék a járványügyi központoknak. A célzott adatgyűjtés ezzel szemben terepmunkát igényel, és azt kívánja a járványügyi szakemberektől, hogy aktívan gyűjtsenek információkat a népesség egyes csoportjairól, az esetek számáról, és elemezzék a HIV-vel kapcsolatos magatartásformákat. Az Európai Unió programja az AIDS és más fertőző betegségek megelőzésére az aktív adatgyűjtő és elemző módszerek bevezetését szorgalmazza.